Синдром хронической усталости (CFS) является серьезным расстройством, характеризующимся стойкой постнапряженной усталостью и симптомами, связанными с когнитивной, иммунной и автономной дисфункцией. Механизмы заболевания до конца не выяснены и сложны. Тем не менее, существуют доказательства, что инфекции [White P.D. 2004; Lorusso L. et al. 2009] и иммунологическая дисфункция [Fluge O. et al. 2011] способствуют развитию и поддержанию симптомов, вероятно, взаимодействуя с генетическими и психосоциальными факторами [Kerr J.R. et al. 2008; Knoop H. et al. 2010]. Как было уже сказано в первой части нашего сообщения, сегодня два термина миалгический энцефаломиелит и синдром хронической усталости (ME и CFS) объединены
и с 2016 года для обозначения этого заболевания используется комбинированный термин — «ME/CFS» [Valdez A.R. et al.2019], т. е. ME и CFS используются взаимозаменяемо.
Диагностика. CFS — это клинический диагноз, который может быть поставлен в том случае, когда другие этиологические факторы развития CFS были исключены. Конкретные диагностические критерии для CFS были разработаны Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 1988. На этом этапе было доказано, что вирусная инфекция является основной причиной развития CFS. В 1991 году были разработаны новые Оксфордские критерии. Эти критерии подчеркивают умственную усталость над физическими симптомами.
Оксфордские критерии синдрома хронической усталости- Основным симптомом является усталость
- Усталость является тяжелой, инвалидизирующей и влияет на физическое и психическое функционирование;
- Симптомы сохраняются в течение не менее шести месяцев и занимают более 50 процентов времени;
2. Другие симптомы:
- миалгия,
- нарушения настроения и сна.
У пациентов с диагностированным CFS должны быть исключены следующие заболевания: шизофрения, маниакально-депрессивное заболевание, злоупотребления психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения, органическое заболевание мозга.
В 1994 году критерии CDC были вновь пересмотрены. Диагностические критерии CFS неоднократно пересматривались в последующем. Однако, в настоящее время именно вариант 1994 года является наиболее широко распространенным и согласно этим критериям должна проводиться дифференциальная диагностика заболевания.
Диагностические критерии CFS, разработанные CDC в 1994 году:1. Немотивируемая, персистирующая усталость, утомляемость, непроходящие после отдыха; уменьшение физической активности; когнитивная утомляемость; медленный восстановительный период — обычно 24 часа и дольше.
2. Четыре или более симптомов, присутствующие через 6 месяцев:
- снижение кратковременной памяти;
- нарушение концентрации внимания;
- длительное, изнуряющее обострение симптомов после психического или умственного напряжения;
- нарушения сна: нарушение циркадного ритма сна (обратные или хаотические суточные ритмы сна);
- головная боль нового типа или выраженности, хроническая, генерализованная;
- боль в глазах, за глазами;
- боль в области затылка;
- боли в мышцах, мышечно-сухожильных соединениях;
- мигрирующие боли в крупных и мелких суставах без признаков воспаления;
- боли в животе и области груди, мигрируют, носят невоспалительный характер;
3. Неврологические/когнитивные проявления:
- нарушение концентрации внимания и кратковременной консолидации памяти;
- трудности с обработкой информации, нарушение фокусного зрения, когнитивная перегрузка, трудности с принятием решений, замедленная речь, приобретенная или напряженная дислексия;
4. Присутствие одного симптома из следующих категорий:
а). Вегетативные проявления:
- ортостатическая нестабильность — нейроопосредованная гипотензия.
- синдром постуральной ортостатической тахикардии;
- тошнота и синдром раздраженного кишечника;
- частое мочеиспускание и дисфункция мочевого пузыря;
- учащенное сердцебиение с нарушением ритма или без них;
б). Нейроэндокринные проявления:
- выраженные суточные колебания температуры;
- эпизоды потливости;
- лихорадка и холодные конечности;
- непереносимость жары и холода;
- изменение веса — анорексия или повышенный аппетит;
- потеря приспособляемости и ухудшение симптомов на фоне стресса.
с). Иммунные проявления:
- восприимчивость к вирусным инфекциям с длительными периодами восстановления;
- болезненность и увеличение лимфатических узлов;
- рецидивирующая боль в горле;
- рецидивирующие гриппоподобные симптомы;
- общее недомогание;
- сенсибилизация к пищевым, лекарственным, бытовым аллергенам.
У большинства пациентов CFS имеется острое инфекционное начало с гриппоподобными и/или респираторными симптомами. При этом в работах описываются следующие иммунные изменения: снижение передачи сигналов и функции естественных клеток-киллеров, аномальные профили факторов роста, снижение функции нейтрофилов и Th1-клеток со сдвигом в сторону профиля Th2-клеток, повышение уровня воспалительных цитокинов, хемокинов, уровня иммуноглобулинов, снижение цитотоксичности естественных клеток-киллеров и дисрегуляция пути противовирусной рибонуклеазы L (РНКазы L). Эти механизмы могут играть роль в возникновении гриппоподобных симптомов, которые аберрантно вспыхивают в ответ на нагрузку [Lorusso L. et al. 2009; Brenu E.W. et al
. 2010].
Патогенетический механизм ME/CFS еще полностью не изучен, но есть убедительные доказательства того, что у части пациентов ME/CFS имеет место аутоантитело-опосредованная дисрегуляции иммунной и вегетативной нервной системы
[ Wirth Klaus, Scheibenbogen
Carmen 2020]. Недавно идентифицировали аутоантитела против различных антигенов, включая рецепторы нейротрансмиттеров у пациентов с ME/CFS. Также были описаны антитела против адренергических, мускаринергических и других GPCR-рецепторов, которые дисрегулируются при различных аутоиммунных заболеваниях [ Cabral-Marques O. et al.2018]. Было обнаружено, что аутоантитела к β2-адренергическим (β2AdR) и М3-ацетилхолиновым рецепторам повышены у многих пациентов с ME/CFS [Loebe М. et al. 2016]. Удаление этих аутоантител IgG методом афереза приводило к быстрому улучшению состояния большинства пациентов, демонстрируя патофизиологическую роль аутоантител при ME/CFS [Scheibenbogen С. et al.2018].
Лабораторная диагностика. National Institutes of Health рекомендовал больным ME/CFS проводить комплексное стандартное лабораторное исследование и полное физическое обследование [Schluederberg A. et al 1996]. Однако никакие лабораторные тесты не могут использоваться для диагностики CFS; вместо этого они используются для исключения других причин усталости, которые исключали бы диагноз CFS.
CDC рекомендовано использовать минимальный набор тестов для пациентов с ME/CFS:
- анализ мочи;
- полный анализ крови;
- комплексная метаболическая панель;
- измерение содержание фосфора;
- тиреотропный гормон;
- С-реактивный белок [National Collaborating Centre for Primary Care (Great Britain), Royal College of General Practitioners. Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy): Diagnosis and Management of Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy) in Adults and Children. London, England: National Collaborating Centre for Primary Care, Royal College of General Practitioners; 2007].
NICE также рекомендует проведение скрининга целиакии; скрининг мочи на наркотики; тестирование ревматоидного фактора и тестирование антинуклеарных антител (Wilson A. et al. 2001). Наиболее общей аномалией является присутствие повышенной чувствительности опорно-двигательного аппарата, которые присутствуют при фибромиалгии, которая встречается у 70% больных СХУ [Goldenberg D.L. et al 1990]. Оценка психических расстройств является обязательным условием адекватного лечения больных СХУ.
Много исследований указывают на связь между специфическими генетическими мутациями при CFS/ME с некоторыми вирусными инфекциями, которые играют этиологическую роль. В частности выявлена ассоциация между подтипом CFS/ME и титром IgM VCA EBV (p=0,0038) и титром IgG EBV EBNA (p = 0,0011). Показана ассоциация 10 генов с подтипом CFS/ME (ANOVA, df=73, p=0,0001) [Zhang L. et al. 2010].
У пациентов имеется тенденция к формированию кластеров симптомов, которые могут колебаться и меняться во времени. Общий подход к пациенту с ME/CFS должен начинаться с анамнеза и физического обследования, фокусируясь на выявлении наиболее беспокоящих симптомов, которые могут указывать на более серьезное основное заболевание. Пациенты должны пройти обследование психического статуса, включая оценку депрессии, которая присутствует у 39% - 47% пациентов с ME/CFS.
Постановка диагноза ME/CFS часто занимает годы. Так как многие врачи не информированы или дезинформированы о данном заболевании. У 84 — 91% пациентов страдающих ME/CFS, заболевание не диагностировано.
Лечение. Четких рекомендаций для лечения ME/CFS до настоящего времени нет. Подход к лечению ME/CFS является сложным и требует сочетания различных терапевтических методов. В последние годы активно развивается когнитивная поведенческая терапия вместе с физическими упражнениями. [Baker R., Shaw E.J. 2007].
Когнитивная терапия в качестве лечебного воздействия включает в себя ряд методов и направлена на изменение мышления и поведения, связанных с симптомами болезни.
У подростков когнитивная поведенческая терапия является более эффективной, чем остальные методы лечения и способствует снижению тяжести утомления, повышению физического функционирования и посещаемости школы. Почти 60% больных после групповой когнитивной терапии вернулись к занятиям в школе [Stulemeijer M. et al 2005]. Практически любая терапия, как фармакологическая, так и нефармакологическая направлена на устранение симптомов заболевания и улучшение функциональной активности больного. При проведении оценки терапевтического эффекта фармакологических препаратов, иммунопрепаратов, биологически активных добавок, физической нагрузки и многофакторной терапии положительный эффект от терапии наблюдался у 41% больных, положительная клиническая динамика отмечалась у 66%, ухудшение после проведения терапии наблюдалось у 2% больных [Whiting P. et al 2001; Castro-Marrero J. et al. 2017].
Прогноз. Систематический обзор исследований прогноза показал, что у 20% - 50% взрослых отмечается некоторое улучшение симптомов. Средний срок восстановления составляет 12−39 месяцев и только 6% пациентов вернулись к исходному качеству жизни. Тем не менее, по данным проспективного исследования показано, что даже после длительных периодов болезни только около 50% пациентов могут вернуться к работе с частичной или полной занятостью. Несмотря на тяжесть заболевания CFS, не выявлено никаких доказательств увеличения смертности. Систематический обзор литературных источников показал, что более длительная продолжительность болезни, тяжесть усталости, коморбидная депрессия и тревога, а также физическая атрибуция CFS являются факторами, связанными с худшим прогнозом. В другом обзоре медиана полного выздоровления составила 5% (диапазон 0−31%), а медиана улучшения состояния пациентов во время наблюдения — 39,5% (диапазон 8−63%). Хороший результат был связан с меньшей выраженностью исходной усталости, контролем над симптомами и отсутствием физической причины болезни.
