Синдром хронической усталости. Часть I.

Введение. В 80-х годах 20 века одной из самых распространенных патологий стал синдром хронической усталости. Впервые об этом заболевании сообщили врачи из США P. Cheney и D. Peterson в 1984 году. Синдром хронической усталости (Chronic Fatigue Syndrome — CFS) — это комплексное хроническое заболевание, которое характеризуется глубоким инвалидизирующим и необъяснимым ощущением усталости, длящимся не менее 6 месяцев, интенсивной, немотивируемой общей слабостью (физической и психической), которая нарушает повседневную деятельность, не уменьшается с отдыхом, ухудшается при физической нагрузке и сочетается с соматическими, неврологическими, психическими и неопределенными общими расстройствами [Ballester M. et al 2002; Strauss S. 2006; Griffith J., Zarrouf А.2008].
В 1990 году в США было зарегистрировано более 100.000 случаев развития CFS, что привело к открытию специализированных клиник для изучения и лечения этих больных, а так же был создан первый «Национальный центр хронической усталости» и Национальная ассоциация CFS. Клиническая картина CFS упоминалась в медицинской литературе еще в XIX веке под разными названиями такими как:

• «неврастения» и «нейроциркуляторная астения»,
• «меланхолия»,
• "эпидемическая нейромиастения",
• «миалгический энцефаломиелит»,
• «гипервентиляционный синдром»,
• «гипогликемия»,
• "постинфекционная астения",
• «хроническая инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барр» и другие [Hashimoto N. 2007].

Так же CFS известен, как аллергический энцефаломиелит, синдром иммунной дисфункции, нейроэндокринные дисфункции, иммунный синдром, пост-вирусный синдром, болезнь Iceland, Royal Free болезнь [Alfredo Avellaneda Fernández et al 2009]. В 1930-х годах это состояние считалось новым типом полиомиелита, а в 1970-х и начале 1980-х годов воспринималось как истерия, вызванная психологическими проблемами.
Как самостоятельное заболевание CFS был выделен в 1988 г Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control -CDC), Атланта, США [Holmes G.P. еt al 1988]. Аналогичное определение CFS было разработано также в Англии и Австралии. В 1994 г. CDC пересмотрел зарегистрированные случаи CFS и разработал критерии диагностики этого заболевания [Fukuda K. et al. 1994], а в 2000 г. Американская коллегия ревматологов разработала и утвердила расширенную и дополненную версию единых диагностических критериев CFS [Staines D. 2006].
В 2003 году В.М. Carruthers et al представили канадские критерии для диагностики миалгического энцефаломиелита (ME) [Carruthers B.M. et al. 2003]. Пересмотренная версия была представлена в качестве Международных консенсусных критериев (критерии ICC-2011) для ME с целью селективного определения и идентификации пациентов с нейроиммунным истощением с патологически низким порогом утомляемости и вспышкой симптомов после физической нагрузки [Carruthers B.M. et al. 2011]. В дальнейшем два термина миалгический энцефаломиелит и синдром хронической усталости (ME и CFS) были объединены и с 2016 года для обозначения этого заболевания стали использовать комбинированный термин — «ME/CFS» [Valdez A.R. et al.2019]. ME и CFS используются взаимозаменяемо. Общего соглашения по эталонному стандарту диагностики заболевания нет.
На основании разработанных рекомендаций Федерального агентства здравоохранения США ME/CFS является приобретенным хроническим, мультисистемным заболеванием, характеризующимся выраженным рецидивом после физического, когнитивного или эмоционального напряжения любого рода. Заболевание включает иммунные, неврологические и когнитивные нарушения, нарушения сна, вегетативную дисфункцию, которые приводят к значительным функциональным ухудшениям состояния и сопровождаются патологическим уровнем утомляемости [Chronic Fatigue Syndrome Advisory Committee. CFSAC Recommendations: Recommendations and Rationale from Working Group on IOM and P2P Reports-PDF.2015.Availableonlineat: www.hhs.gov/ash/advisorycommittees/cfsac/recommendations/2015−08−18/index.html and https:// www.hhs.gov/sites/default/files/advcomcfs/recommendations/2015−08−18- 19-recommendations.pdf (Accessed September 15, 2018)].
Распространенность. Большинство исследований по распространенности ME/CFS было проведено в западных странах (989 626 участников), за которыми следовали азиатские страны (93 389) и другие страны (2961). Общая распространенность, о которой сообщалось для западных и азиатских популяций была сопоставимой: 1,32 ± 1,45% против 1,51 ± 1,74%. Общая средняя распространенность с 1980 по декабрь 2018 года при систематическом анализе CFS/ME из общедоступных баз данных составила 1,40%, объединенная распространенность 0,39%.
Показатели распространенности широко варьируются, особенно в зависимости от определения случаев и методов диагностики. По результатам последних исследований, проведенных в США среди первичных больных частота развития заболевания составляет 1,4 — 4%, в Великобритании этот же показатель от 0,4% до 1% [Hashimoto N. 2007]. Согласно Оксфордским критериям [NHS Centre for Reviews and Dissemination, 2002] распространенность этого заболевания в общей популяции населения оценивается в 0,6%, а в Японии -1,5% [Kuratsune H. 2007]. По данным, полученным из Австралии, частота заболевания составляет 37 случаев на 100 000 населения.
Таким образом, частота встречаемости по данным разных авторов колеблется от 0.075% до 0.42% [Reyes M. et al 2003], по данным врачей общей практики в общей популяции частота заболевания составила от 0.007% до 2.8% [Jason L.A. et al 1999; Steele L. et al 1998]. В 2020 году Wirth Klaus и соавторы опубликовали данные о распространенности ME/CFS в 0,3%. Следовательно, распространенность среди населения в целом, гораздо выше, чем указывалось в ранее опубликованных работах. При соблюдении строгих критериев диагностики ME/CFS, около 1% взрослого населения страдают этим заболеванием.
В отношении социального статуса пациентов, большинство исследователей описывают больных ME/CFS, как хорошо образованных людей со средними или высокими доходами от профессиональной деятельности, активно работающих, быстро продвигающихся по служебной лестнице [Peterson P.K. et al 1991; Ho-Yen D.O., McNamara I. 1991]. Возможно, это объясняется тем, что большинство людей с высоким уровнем дохода чаще работают в условиях повышенного стресса и больше времени проводят на работе. В результате они не имеют времени для консультации у врача, либо усталость объясняют сильными «перегрузками» на работе. Диагностика заболевания основана на субъективных, описательных критериях, что затрудняет постановку диагноза. Достаточно часто пациенты вообще не обращаются к врачу, объясняя свое состояние и жалобы сильным переутомлением и повышенными нагрузками. Проведенные исследования в достаточно большой популяции людей показали, что только 16% обследованных упоминают жалобы, характерные для ME/CFS, что дает возможность поставить диагноз после первичной консультации. И только через 2 — 3 года от начала болезни у 21% больных диагностируется ME/CFS [Bleijenberg G. 2003].
Большинство больных (79%) описывают постепенное начало заболевания, с нарастающей усталостью в течение двух лет (86%). По результатам исследований подростков в возрасте от 5 до 15 лет, проведенных Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ME/CFS диагностируется у 0.19% (от 0,06% до 0,32%) [Chalder T. et al 2003]. Наиболее часто ME/CFS встречается у людей в возрасте 40 — 49 лет и в меньшей степени в диапазоне 30 — 39 и 50 — 59 лет, еще реже в возрасте 18 — 29 лет, а так же, по данным некоторых исследователей, у лиц пожилого и старческого возраста [Jason L.А. et al 1999]. Однако результаты других исследований показали, что часто ME/CFS развивается у представителей гериатрической популяции на фоне онкологической патологии.
В первой половине жизни, когда человека окружают близкие люди, и он защищен от негативного воздействия окружающего мира заботой своих родителей и родными, частота развития ME/CFS достаточно низкая, а в последние годы жизни ME/CFS является преобладающим заболеванием и может достигать 80 —90% [Davis M.P., et al. 2006; Griffith J.P., Zarrouf F.A. 2008]. Средний возраст мужчин и женщин составляет 40,7 ± 8,5 лет, однако чаще болеют женщины (до 70%), по данным CDC отношение заболевших женщин к заболевшим мужчинам = 3:1 [Wyller V.B. 2007; Griffith J.P., Zarrouf F.A. 2008]. По данным последнего доклада CDC, показано, что отношение болеющих ME/CFS женщин к мужчинам составляет 4:1. По результатам проведенных исследований частота встречаемости ME/CFS у женщин может доходить до 83% [Nisenbaum R. еt al. 2003], а по результатам других исследований до 93%. Эти данные можно объяснить различием в оказании медицинской помощи:

• женщины чаще обращаются к врачу, чем мужчины,
• у лиц пожилого возраста больше проблем со здоровьем,
• лица с более высоким уровнем образования больше доверяют системе здравоохранения [Solomon L. et al. 2003].

Этиология. ME/CFS является гетерогенным заболеванием, поскольку единственной причины не выявлено. По мнению большинства исследователей, этиологическим фактором, приводящим к развитию патологии являются:
1).Вирусы герпес-группы:

• вирус Эпштейна-Барр,
• цитомегаловирус,
• вирус простого герпеса-2
• вирус герпеса 6 и 7 типов [Seet R.C. et al 2007; Chapenko S et al 2006; Kondo K. 2005].

У 65% пациентов в крови выявляется вирус Эпштейна-Барр (EBV) [Hickie I. et al. 2006].Так же показано, что ME/CFS может развиться на фоне хронического инфекционного мононуклеоза [White P.D.et al. 2004].
У 47,8% пациентов в сыворотке крови выявляется цитомегаловирус (CMV) [ Begaj S. H, et al 2007]). HHV6 в активной стадии или в виде сочетанной инфекции (HHV6 и HHV7) выявляется у больных в несколько раз чаще, чем у здоровых доноров [Begaj S.H. et al 2007]. Вирус герпеса 6 типа, являясь нейротропным, глиотропным и иммунотропным вирусом, оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему и состояние иммунитета. Инфекция HHV6 в активной стадии играет роль пускового механизма в развитии заболевания [Komaroff A.L., 2006]. Так же не исключается роль:

• вирус гепатита В и С [Ablin J.N. et al 2006];
• парвовирус В19 [Matano S. et al 2003; Kerr J.R. 2005];
• Nipah virus энцефалита [ Ng B.Y. et al 2004];
• лихорадка Q [Parker N.R. et al 2006].

Среди бактериальных инфекций этиологическим фактором развития синдрома считается Chlamydia trachomatis [Didkovsky N.A., Malashenkova I.K. 1996]. Она выявляется в 85−92% случаев в периферической крови и методом ПЦР-диагностики. Особенностью является то, что при этом, выявить инфекцию в генитальном тракте не удается. Так же, большую роль в развитии заболевания играют различные виды микоплазмы:

• Mycoplasma spp.
• M. fermentans,
• М. hominis,
• M. pneumoniae,
• M. genitalium,
• M penetrans [Garth L. Nicolson PhD et al. 2003; Jo Nijs M.S. et a. 2003].

В 2008 году Saiki T. и соав. опубликовали результаты своей работы по генетическому анализу больных ME/CFS и здоровых доноров. Была исследована экспрессия генетического профиля мононуклеаров периферической крови. В результате для диагностики заболевания было идентифицировано 9 генов:

• STAT5A
• PSMA3
• PSMA4
• HINT1
• DBI
• COX5B
• ATP5J2
• GZMA
• ARHC.

Данный генетический профиль выявляется у 94% больных ME/CFS .
Сегодня признано существование психической и нейросоматической генетической предрасположенности к развитию заболевания: при стрессовых перегрузках и сильном переутомлении может развиться ME/CFS или усугубиться течение уже имеющегося заболевания. В анамнезе до 70% больных перенесли тяжелую депрессию. В 80% случаев вместо диагноза «синдром хронической усталости» врач ставит диагноз «депрессия».
В настоящее время заболевание рассматривается, как вариант болезни дезадаптации, то есть, расстройство эндокринных и нейроиммунных механизмов, которое развивается у генетически предрасположенных лиц и проявляется дисрегуляцией центральной нервной системы и нарушениями иммунной системы [Sanders P., KorfJ., 2007, Klimas N.G., Koneru A.O., 2007]. То есть, синдром является гетерогенным расстройством с психофизиологическими нарушениями, проявляющимися одинаковыми или схожими симптомами.